Как технологии меняют ситуацию с онкодиагностикой

Алексей Ремез, генеральный директор компании UNIM, рассказал RB.ru, о том, как получить доступ к морфологической онкодиагностике, не выходя из дома. К пациенту в любом городе страны приезжает курьер UNIM, забирает материал на анализ и переправляет его в специализированную лабораторию, которая выдает результат в течение двух-трех дней. Впоследствии пациент может оперативно получить консультацию у лучших специалистов со всего мира, и такой сервис в России - единственный. 

Фото: Shutterstock

- У нас очень мало кто знает о необходимости морфологических исследований. Как происходит постановка диагноза рак?

- По стандарту она должна происходить согласно протоколам. В онкологии для всего существуют протоколы, в том числе регламентирующие и процесс диагностики. Сбор материала, всевозможная неинвазивная диагностика (КТ, МРТ), дальше в обязательном порядке - морфологическая верификация. Только после этого пациент получает диагноз онкологического заболевания, и его можно лечить. На практике это происходит зачастую так: пациент обращается к врачу-клиницисту (онкологу, гематологу, терапевту и др.), который по результатам КТ находит новообразование, ставит клинический диагноз, и дальше его начинают лечить.  Не определив, доброкачественное или злокачественное это новообразование. Кроме того, есть огромное количество видов рака, а есть еще большое количество характеристик – например, опухолей молочной железы более 40 видов. У каждого случая есть свои характеристики. Например, есть такая важная характеристика – пролиферативная активность (ред. – разрастание ткани организма путем деления клеток) - она определяется только иммунно-гистохимически, только с помощью морфологического исследования. К сожалению, при слове онкодиагностика в голове у большинства возникает КТ, МРТ, часто еще вспоминают онкомаркеры. Но онкомаркеры – это не онкологическая диагностика, это нужно хорошо понимать. Один из самых распространенных (имеющих большую базу) – это онкомаркер PSA, использующийся в диагностике  рака простаты. Например, мужчина сделал тест  на онкомаркер PSA и тот  оказался повышенным. Это не говорит о том, что у этого мужчины рак простаты -  PSA может быть повышен по 15-20 причинам, большая часть из которых не патологические. Онкомаркеры во всем мире используются для контроля рецидивирования на этапе лечения, когда у человека есть онкозаболевание.

Только после морфологического исследования может ставиться диагноз рак и может быть назначено лечение. Этого понимания у клиницистов  часто нет.


- Если есть протокол, который говорит, что постановка диагноза возможна только после морфологии, почему же врачи не соблюдают этот стандарт?

- Есть правила дорожного движения, которые говорят, что нельзя в городе ездить на скорости свыше 60 км/час. Но все их нарушают. Если вы поговорите с 10 пациентами, которым поставлен диагноз онкологического заболевания и поинтересуетесь, как им поставлен этот диагноз, то можете услышать в ответ, например, "увидели на КТ". Мы делаем сотни исследований каждый месяц. К нам обращаются пациенты с вопросом: а вы делаете анализ ИГХ-биопсию? Конечно, глупо требовать от человека знания всех тонкостей, но общие азы понимать все-таки нужно. Это может уберечь от грубейших ошибок в логике постановки диагноза. К этим азам относится морфологическая диагностика. Условно - я не специалист в физике и электроэнергии, но я знаю, что совать пальцы в розетку нельзя. 

- Если говорить о географии ваших клиентов, это в основном люди из регионов?

- Примерно 40% из Москвы. Тут важно отметить, что у компании есть два направления работы – мы интернет-компания, которая позволяет людям со всей России делать исследования в срок 2-3 дня, тогда как в среднем их делают 2-3 месяца. Мы делаем весь перечень морфологических исследований. В рамках этого направления мы работаем с пациентами со всей России, из Беларуси, Казахстана, Молдовы. Мы делаем только этот вид исследований и не занимаемся лечением.

Второе направление – это возможность получить консультацию у лучших мировых специалистов, отправив им образцы в оцифрованном виде с помощью нашей платформы Digital Pathology. Цифровое изображение каждого стекла весит 3-4 Гб, оно обрабатывается на сервере. Это увеличенное изображение ядер клеток. Для диагностики иногда нужно до 30 стекол. Гистологический анализ отвечает на вопрос: рак это или не рак? А дальше определяют, какой это вид рака. Для этого проводятся иммунно-гистохимические исследования (окраска стекол).  

Когда женщине ставят диагноз рака молочной железы, и морфологически его подтверждают, обязательно нужно сделать иммунно-гистохимическое исследование с показателем Ki-67 (ред. – показатель процессов активности развития злокачественного новообразования). В молочной железе 11% - пороговое значение. Если Ki-67 выше 11% - это другой план лечения, потому что опухоль агрессивная.  Сейчас врачи определяют этот показатель на глаз, считая количество готовых к делению клеток. Иногда это влечет за собой ошибки в диагностике, но есть много других субъективных и объективных факторов ошибок. Поэтому мы создаем автоматизированный анализ, который позволяет определить, сколько клеток находится на препарате, сколько из них экспрессировали,  и дальше врач принимает решение. Наша задача - не заменить врача, а сделать его работу более эффективной. Теперь случаи пациента будут смотреть лучшие профильные мировые специалисты дистанционно, пациенту не придется ехать в США, Израиль или Германию для проведения исследования.

Внешние консультации – это одна из точек применения. Вторая точка применения Digital Pathology - работа методом консилиума в одной лаборатории, чтобы минимизировать ошибку. Третья точка - когда врач не может поставить диагноз, он обращается к базе случаев, чтобы сравнить. Чтобы принять решение, от которого зависит, будет ли человек жить или не будет, придется ему ампутировать ногу или нет, он идет в архив и ищет подобные случаи. Такие архивы, только в цифровом виде со всеми преимуществами цифрового хранения, мы создаем внутри – и в рамках этого направления работаем вместе с ВОЗ. Еще одна важная вещь, для чего мы это используем – в онкологии вся разработка новых методик лечения рака строится на статистике. Статистика называется онкорегистром. Мы ее собираем.

Фото: оцифрованное гистологическое стекло

- Какую ответственность несет врач в рамках вашей платформы? Профессор из Германии поставил диагноз, и если он ошибся, кто будет нести ответственность?

- Первый вариант - пациент обращается в лабораторию, которая является нашим партнером. Он получает заключение за подписью той лаборатории, куда обратился, и ответственность несет она. При этом в заключении указывается, что случай консультирован с профессором Дитером Хармсом. Вторая ситуация – когда пациент обращается к нам, ответственность несет сам пациент (мы не можем давать заключение как медицинский документ, мы – интернет-компания). В России мы вводим ЭЦП, поэтому заключение московского врача будет иметь юридическую силу. Здесь вопрос в контексте.
У нас было много ситуаций, которые вызывают шок. Женщина из Ярославля, 39 лет. У нее что-то выросло на ноге, в местном учреждении определили, что что-то злокачественное. Это может быть меланома, миелосаркома, лимфома – что угодно. Чтобы типировать и сказать, что это, ей сказали ехать куда-нибудь. Она обратилась к нам - мы сделали ИГХ. Врачи смотрели случай коллегиально, финализировал диагноз один из пяти лучших специалистов в России. Женщине поставили диагноз лейкоз. Этот диагноз ставится только морфологически. Дальше женщина пошла на прием к районному гематологу – показала ему заключение. Оба они решили, что это бред: «Как можно было поставить такой диагноз по кусочку ткани?» - врач отправил ее делать общий  анализ крови.  Результаты нормальные. Она идет к гематологу - они оба возмущаются. Женщина звонит нам в бешенстве. У нас таких случаев, слава Богу, практически нет, поэтому мы их разбираем под микроскопом. Я вижу, что финализировал диагноз один из лучших специалистов в России. Мы показываем стекла профессору Криволапову из Санкт-Петербурга. Он ставит точно такой же диагноз. Вот вы меня спросили, почему протоколы не соблюдаются? А почему гематолог не знает азбучной истины, что диагноз лейкоз ставится только морфологически? Нужно понимать, что, пока опухоль не генерализовалась, общий анализ крови может быть нормальным. У этой женщины прогноз очень нехороший. Дальше наша ответственность – донести до этой женщины всю серьезность ситуации. Администратор звонил ей 5 или 6 раз -  говорил срочно идти в больницу.  Женщина не реагировала, потому что гематолог назначил прийти через 2 недели. Я решил сам позвонить и объяснил всю драматичность ситуации. Женщину начали лечить через полторы недели, признав, что у нее этот диагноз.

- Разве эти исследования не покрываются государственной программой медицинского страхования?

- Есть обязательное медицинское страхование – федеральное и территориальное. Во всех регионах покрывается гистологическое исследование (рак или нет). Иммунно-гистохимические исследования покрываются примерно в 60% субъектов федерации. В остальных делаются за счет пациентов. Даже там, где они покрываются, далеко не везде есть возможности для проведения таких исследований – из-за отсутствия качественного оборудования, расходных материалов и самое главное – профессиональных врачей.  Кроме того, если ИГХ делается повторно, то оно  в любом случае делается за деньги.  

- Какова вероятность ошибки при гистологическом исследовании?

- Она очень высокая, к сожалению. Это связано как с объективными, так и с субъективными причинами. Любой метод исследования, в котором принимает участие человек, просто не может быть на 100% точен. Субъективная причина – российская, это отсутствие врачей, оборудования,  расходных материалов. Из 100 пациентов 40-45 человек имеют неправильно поставленный диагноз. Уровни ошибки бывают разные. Например, рак или не рак, или не менее серьезная ошибка – в определении типирования рака.  Например, B-клеточная и T-клеточная лимфома лечатся каждая своим протоколом. Если перепутать их местами, вероятность, что пациент выздоровеет, по 10%. К сожалению, нет гарантии, что в Москве не ошибаются. Ситуация абсолютно одинаковая во всей стране. Есть оазисы -  в Барнауле очень хорошая лаборатория, в Ростове-на-Дону. 

- Важно ли при диагностике, кто берет материал?

- Биопсирование – все-таки это достаточно простая хирургическая процедура, за исключением отдельных случаев (легких, ЦНС). Если материал взяли из опухоли и зафиксировали в формалине, то качество исследования будет зависеть от лаборатории. Все упирается в квалификацию врача и организацию работу лаборатории.

- Пациент живет в маленьком городе и обращается к вам - как это происходит?

- Мы отправляем материал на исследование только в одну из лабораторий, чтобы соблюдать сроки. А оценочный этап делается врачами коллегиально. В случае необходимости все лаборатории работают с Digital Pathology. Если наши врачи не могут финализировать диагноз, то мы привлекаем дополнительных врачей. Дополнительных денег c пациента в этом случае не берем, потому что наша задача – поставить диагноз, независимо от того, сколько стекол надо будет покрасить - 5 или 35, сколько врачей нужно будет привлечь. Когда мы говорим о Digital Pathology, пациент платит деньги за консультацию внешнего специалиста.

- Есть ли аналоги вашей платформы и сервису доставки в России и в мире?

- Что касается сервиса доставки образцов для исследования, то есть частные лаборатории, которые работают сетевым методом, и с несколькими регионами. Если говорить про Digital Pathology  – аналогов в России нет. В США есть 10-15 компаний, которые производят подобное программное обеспечение. Например, патолог из США Майкл Кляйн, заведующий лабораторией в госпитале Мемориал, отметил, что наша платформа является лучшей.  Однако наша главная заслуга не только в том, что мы его создали, но и в том, что активно внедряем в России. Это меняет ситуацию с онкологической диагностикой, когда пациенту из Архангелька не нужно ехать в Москву или в Германию, чтобы быть уверенным в своем диагнозе.

- Есть мнение, что в будущем каждый второй будет болеть раком, но в то же время  благодаря улучшениям в ранней диагностике удастся снизить смертность. Какой точки зрения придерживаетесь вы?

- Да, есть прогноз, что к 2025 году количество онкозаболеваний увеличится в 1,5 раза – непонятно почему. Есть разные точки зрения, я не готов примкнуть к какой-то одной из них. Например, статистика Японии и европейских стран. Там совершенно разные подходы к диагностике и выявлению. В Японии гораздо больше заболеваний на душу населения, но и больше выживаемость. В Японии будут считать онкозаболеванием то, что в Европе отнесут к пограничному состоянию между язвой желудка и опухолью. Качество диагностики улучшается. Качество ранней диагностики улучшается. Некоторые люди полагают, что существует определенная профилактика онкологии. Это заблуждение: рак – это генетическое заболевание, и в 99% случаев мы не знаем,  чем вызвана эта генетическая ошибка. Только о раке шейки матки нам с 2008 г. известно, что в 99,9% случаев его вызывает вирус папилломы человека. 16-й и 18-й генотип этого вируса. Есть более онкогенные, есть менее онкогенные вирусы папилломы человека. С развитием науки все будет выявляться на более ранних стадиях. Процент заболеваемости будет выше, но и выживаемость будет тоже выше.